年払いでのお申込み

フリガナ（必須）

氏名（必須）

性別（必須）

男性女性

生年月日（必須）

（入力例：昭和００年００月００日）

ご住所（必須）

メールアドレス (必須）

携帯電話（必須）

自宅電話

会社電話

ＦＡＸ

該当する建設業の工事種別にチェックしてください（必須）

建築大工左官とび・土工・コンクリート石屋根電気管タイル・レンガ・ブロック鋼構造物鉄筋舗装しゅんせつ板金ガラス塗装防水内装機械工具熱絶縁電気通信造園さく井建具水道施設消防施設清掃施設

具体的な業務内容・作業内容を書いてください（必須）

加入希望年月日（必須）

（入力例：平成００年００月００日）

除染作業の有無

除染作業を行う除染作業を行わない

事前健康診断が必要となる特定業種
該当する欄にチェックを入れ、年月日を入力してください（いずれか必須）
※従業期間超過の方は、加入時に健康診断（無料）の受診が義務付けられています。

粉じん（アスベスト含む）作業を行なう業務

業務歴あり

「あり」の場合の期間

（入力例：平成００年００月００日）
からまで
（入力例：００年００カ月）
通算
※通算３年以上は健康診断が必要です。

振動工具使用の業務

業務歴あり

「あり」の場合の期間

（入力例：平成００年００月００日）
からまで
（入力例：００年００カ月）
通算
※通算１年以上は健康診断が必要です。

鉛または化合物を使用する業務

業務歴あり

「あり」の場合の期間

（入力例：平成００年００月００日）
からまで
（入力例：００年００カ月）
通算
※通算６カ月以上は健康診断が必要です。

有機溶剤業務

業務歴あり

「あり」の場合の期間

（入力例：平成００年００月００日）
からまで
（入力例：００年００カ月）
通算
※通算６カ月以上は健康診断が必要です。

該当なし

上記４業務の経験はありません

以下を読んで同意のチェックを入れてください。

※保険料等を催促期日までに支払わないときは、理由の如何に関わらず貴会からの脱退手続をされ不利益を被っても一切異議を申し立てません。
※本お申込みフォームからのお申込みは、基礎給付日額が3,500円となります。
上記内容に同意しました

個人情報についての確認事項
１．当会は、本人以外に加入脱退等の個人情報をお知らせすることはいたしません。
２．当会から自己の個人情報の通知を本人以外に希望される場合は、その都度会員本人が当会まで御連絡ください。
３.　当会は取得する個人情報を申し込み以外に利用致しません。
４.　入力する個人情報の訂正や削除を依頼する場合は、当会まで直接お電話下さい。

ご紹介者さま

（いらっしゃればお名前をご記入ください）

その他、なにかございましたらご記入ください。

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